Contoh Surat Rekomendasi untuk Tes Urine

Kop Surat Perusahaan/Instansi

SURAT REKOMENDASI UNTUK TEST URINE

(TEST BEBAS NARKOBA)

Nama                           :

Jenis Kelamin              : Laki-laki (L) / Perempuan (P)

Usia                             : ….tahun ….bulan

Status                          : [ ]Belum Menikah [ ]Menikah [ ]Lain-lain _______________

Alamat Rumah:           :

RT : ….. RW : ….. No: ….. Kode Pos: …..

No. Telepon: …………………. No. Handphone: …………………..

Tes Kesehatan             :

[ ]Cannabis

[ ]Opiat/Opium

[ ]Amphetamin

Pemeriksaan test urine serta pembayarannya di lakukan di RS_____________ yang berada di Jln.__________________ , ________________________

Bagian Pendaftaran

___________________ ___________________ __________________